Papier im A3-Hochformat mittig zu A4-Format gefaltet.
Auf dem so entstehenden Deckblatt kolorierte Handzeichnung mit drei runden Emblemen (Motive: 1 - Mehlsack mit einer Bockwindmühle, 2 - Brezel und vier Brötchen, 3 - Hammer, der von einem Eichenblatt und einer Eichel gekreuzt wird).
Innenseite rechts mit stilisierte Getreideähre, daneben rechts handschriftlich verfasstem Text: "Unserem Genossenschaftsmitglied Herrn Müllerobermeister Rudolf Ruppert verleihen wir aus Anlaß des 15jährigen Bestehens der Genossenschaft für hervorragende Verdienste und langjährige Mitarbeit in unseren Verwaltungsorganen diese Ehrenurkunde Wolmirstedt, AM 1. OKTOBER 1966", darunter in kleinerer Schrift: "EINKAUFS- UND LIEFERGENOSSENSCHAFT DES BÄCKER - UND MÜLLERHANDWERKS eGMBH FÜR DEN KREIS WOLMIRSTEDT", darunter Unterschrift des Vorstandes.
